contoh kuesioner

 

Nama                           :

Usia                             :

Jenis Kelamin                :

Contoh kuesioner peradangan gusi :

1. Penilaian terhadap pengetahuan

     Pilih salah satu pada kolom benar atau salah sesuai dengan apa yang Anda ketahui

No.	Pernyataan	Jawaban
		Benar	Salah
	Karang gigi adalah penyebab peradangan gusi
.	Gusi yang sehat berwarna merah muda
.	Jenis bulu sikat gigi mempengaruhi terjadinya peradangan gusi
.	Gusi berdarah adalah gejala peradangan gusi
	Teknik atau cara menggosok gigi mempengaruhi peradangan gusi
.	Penggunaan obat kumur terlampau sering dapat mengganggu kesehatan gigi dan mulut
	Mengonsumsi makanan dan minuman panas dapat menyebabkan radang gusi
.	Mengonsumsi buah dan sayur dapat menyehatkan gusi
.	Gusi terlihat lebih menonjol dan menggelembung adalah gejala radang gusi
.	Kondisi hormon dapat mempengaruhi gusi bengkak
Jumlah

 

2. Penilaian terhadap sikap

    Pilih salah satu pada kolom tidak setuju/setuju/sangat setuju sesuai dengan apa yang biasa Anda

      lakukan

No.	Pernyataan	Jawaban
		Tidak setuju	Setuju	Sangat setuju
	Saya tidak menggunakan sikat gigi bila bulu sikat sudah mekar
	saya tidak akan periksa gusi saya jika tidak sakit
	Ketika gusi saya berdarah saya akan langsung mengobatinya
	Saya selalu menggosok gigi 2 kali sehari pada saat mandi pagi dan sore
.	Saya pergi keklinik gigi pada saat gusi terasa sakit
	Saya akan menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan sisa makanan
.	Saya menggunakan obat kumur setelah selesai menggosok gigi
.	Untuk kesehatan gusi saya menggunakan pasta gigi khusus
.	Saya hanya menggunakan benang gigi pada saat membersihkan sisa makanan pada sela-sela gigi
.	saya lebih memilih bulu sikat yang halus untuk menggosok gigi
Jumlah

 

3. Penilaian terhadap keterampilan

No.	Pernyataan	Jawaban
		Ya	Tidak
.	Saya makan dengan kedua sisi rahang saya
.	Saya selalu menggosok gigi bagian depan saya dengan gerakan bulat-bulat
.	Saya pergi ke klinik gigi saat radang gusi
.	Saya menggunakan obat tradisional untuk mengobati radang gusi
.	Saya selalu menggosok gigi bagian dalam saya dengan gerakan mencongkel
.	Saya selalu menggosok gigi bagian pengunyahan dengan gerakan maju mundur
.	Saya selalu  membersihkan sisa makan dengan benang gigi
.	Sebelum tidur saya menggosok gigi
	Saya selalu mengkonsumsi makanan yang mengandung vit C
.	Saya rajin mengunjungi klinik gigi 6 bulan sekali
Jumlah