Nama :
Usia
:
Jenis Kelamin :
Contoh kuesioner peradangan gusi :
1. Penilaian terhadap pengetahuan
Pilih salah satu pada kolom benar atau salah sesuai dengan apa yang Anda
ketahui
No. |
Pernyataan |
Jawaban |
|
Benar |
Salah |
||
|
Karang
gigi adalah penyebab peradangan gusi |
|
|
. |
Gusi
yang sehat berwarna merah muda |
|
|
. |
Jenis
bulu sikat gigi mempengaruhi terjadinya peradangan gusi |
|
|
. |
Gusi
berdarah adalah gejala peradangan gusi |
|
|
|
Teknik
atau cara menggosok gigi mempengaruhi peradangan gusi |
|
|
. |
Penggunaan
obat kumur terlampau sering dapat mengganggu kesehatan gigi dan mulut |
|
|
|
Mengonsumsi
makanan dan minuman panas dapat menyebabkan radang gusi |
|
|
. |
Mengonsumsi
buah dan sayur dapat menyehatkan gusi |
|
|
. |
Gusi
terlihat lebih menonjol dan menggelembung adalah gejala radang gusi |
|
|
. |
Kondisi
hormon dapat mempengaruhi gusi bengkak |
|
|
Jumlah |
|
|
2. Penilaian terhadap sikap
Pilih salah satu pada kolom tidak setuju/setuju/sangat setuju sesuai
dengan apa yang biasa Anda
lakukan
No. |
Pernyataan |
Jawaban |
||
Tidak setuju |
Setuju |
Sangat setuju |
||
|
Saya
tidak menggunakan sikat gigi bila bulu sikat sudah mekar |
|
|
|
|
saya
tidak akan periksa gusi saya jika tidak sakit |
|
|
|
|
Ketika
gusi saya berdarah saya akan langsung mengobatinya |
|
|
|
|
Saya
selalu menggosok gigi 2 kali sehari pada saat mandi pagi dan sore |
|
|
|
. |
Saya
pergi keklinik gigi pada saat gusi terasa sakit |
|
|
|
|
Saya
akan menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan sisa makanan |
|
|
|
. |
Saya
menggunakan obat kumur setelah selesai menggosok gigi |
|
|
|
. |
Untuk
kesehatan gusi saya menggunakan pasta gigi khusus |
|
|
|
. |
Saya
hanya menggunakan benang gigi pada saat membersihkan sisa makanan pada
sela-sela gigi |
|
|
|
. |
saya
lebih memilih bulu sikat yang halus untuk menggosok gigi |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
3. Penilaian terhadap keterampilan
No. |
Pernyataan |
Jawaban |
|
Ya |
Tidak |
||
. |
Saya
makan dengan kedua sisi rahang saya |
|
|
. |
Saya
selalu menggosok gigi bagian depan saya dengan gerakan bulat-bulat |
|
|
. |
Saya
pergi ke klinik gigi saat radang gusi |
|
|
. |
Saya
menggunakan obat tradisional untuk mengobati radang gusi |
|
|
. |
Saya
selalu menggosok gigi bagian dalam saya dengan gerakan mencongkel |
|
|
. |
Saya
selalu menggosok gigi bagian pengunyahan dengan gerakan maju mundur |
|
|
. |
Saya
selalu membersihkan sisa makan dengan
benang gigi |
|
|
. |
Sebelum
tidur saya menggosok gigi |
|
|
|
Saya
selalu mengkonsumsi makanan yang mengandung vit C |
|
|
. |
Saya
rajin mengunjungi klinik gigi 6 bulan sekali |
|
|
Jumlah |
|
|
|